소 견 서

수 신 처	순천청년마음건강센터(순천마인드링크)				이 름
센터이용시 요구되는 서비스형태 복수체크가능	□ 사회기술훈련 □ 기능평가 □ 주간재활 프로그램 □ 약물관리		□ 직업재활 □ 일상생활관리 □ 가정방문 및 사례관리 □ 기타
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진단명					치료 순응도	대상자		□상 □중 □하
						가족		□상 □중 □하
주 증상	□ 환청 (상, 중, 하) □ 망상 (상, 중, 하) □ 난폭한행동 (상, 중, 하) □ 이상행동 (상, 중, 하) □ 수면장애 □ 자살사고, 자해		□ 일상생활관리어려움 (□개인위생 □식사유지 □대인관계) □ 음주 (상, 중, 하) □ 우울증상 (상, 중, 하) □ 강박증상 (상, 중, 하) □ 가출
	□ 기타 [ ]
치료력
복용약물
회원관리시 유의사항
신체 건강문제
작성일	년 월 일	기관명 및 주소
담당의사	(인)	연락처
순천청년마음건강센터(순천마인드링크) 57938 전라남도 순천시 중앙로 226, 4층 (순천시 보건소 옆) ☎061-811-0130 fax 061-811-0136 www.scmindlink.or.kr