의 뢰 서
의뢰기관		의뢰자
회신요청	□ 유 □ 무	회신연락처
성명		성별		□ 남 □ 여
생년월일		연락처
주소
진단명(추정)		의료보장형태
정신과 치료력	□ 유( ) □ 무	자타해		□ 유( 사고, 시도, 계획 등 ) □ 무
의뢰 및 센터 등록 동의여부	□ 유 □ 무 * 동의 거부한 경우, 서비스개입이 어려울 수 있음.	응급여부		□ 응급 □ 비응급
보호자명(관계)		보호자 연락처
요청서비스	□ 사례관리 □ 프로그램( ) □ 외래방문 및 약물관리 □ 치료기관연계 □ 복지자원연계( ) □ 면담 및 평가 □ 기타( ) * 센터 서비스를 자유롭게 작성해서 사용
의뢰사유	※ 대상자의 현재 상황, 욕구와 주증상 등 대상자에게 필요한 센터 서비스 및 프로그램 내용을 넣어 작성해주십시오 - 주 호소(Chief complain),정신과적 증상 및 신체 질환, 증상으로 인해 발생되어지는 일상생활 문제, 과거력, 개인력, 치료력, 가족력, 자·타해 평가, 지지체계, 약물 복용 여부(신체적, 정신적) 등
위 대상자의 서비스 개입을 의뢰합니다.
년 월 일 기관명 : (서명 또는 인) 신청자 : (서명 또는 인) 순천청년마음건강센터
접수일자		접수자

개인정보의 목적 외 이용 및 제3자 제공 동의서
개인정보 또는 개인정보파일 명칭	센터의뢰 대상자 파일
이용 또는 제공 구분	［ ］목적외 이용 ［ √ ］제3자 제공
목적 외 이용기관의 명칭 (목적 외 이용의 경우)		담당자	소 속
			성 명
			전화번호
제공받는 기관의 명칭 (제3자 제공의 경우)	순천청년마음건강센터 (순천마인드링크)	담당자	성 명
			소 속 순천청년마음건강센터
			전화번호 061-811-0130
이용하거나 제공한 날짜, 주기 또는 기간	0000.00.00.
이용하거나 제공한 형태	팩스 또는 이메일 중 선택하여 기입
이용 또는 제공의 법적 근거	정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행령 제5조(정신건강증진사업), 제39조(민감정보 및 고유식별정보의 처리)
이용 목적 또는 제공받는 목적	청년정신건강조기중재사업
이용하거나 제공한 개인정보의 항목	대상자 – 이름 : 성별, 생년월일, 주소, 연락처, 의료급여 및 증상 내용 보호자 - 이름, 연락처, 관계, 생년월일, 대상자와 동거 여부
「개인정보 보호법」 제18조제5항에 따라 제한을 하거나 필요한 조치를 마련할 것을 요청한 경우에는 그 내용	※ 제공 자료의 안정성 확보조치 ⦁법적근거 - 개인정보보호법 제18조(개인정보의 목적 외 이용·제공 제한) - 개인정보보호법 제19조(개인정보를 제공받은 자의 이용·제공 제한) - 개인정보보호법 제20조(정보주체 이외로부터 수집한 개인정보의 수집 출처 등 고지) - 개인정보보호법 시행령 제15조(개인정보의 목적 외 이용 또는 제3자 제공의 관리) - 개인정보보호법 시행규칙 제2조(공공기관에 의한 개인정보의 목적 외 이용 또는 제3자 제공의 공고) - 표준 개인정보 보호지침 제8조(개인정보의 목적 외 이용··제공) ⦁사용목적 외 이용금지, 목적달성 후 폐기 ⦁사후관리, 제3자 제공 불가
※ 귀하께서는 「개인정보보호법 제17조,제18조」에 의거하여 위 사항에 대해 보유목적 외 이용 및 제3자에게 개인정보 제공을 거부할 권리가 있으며, 제공사항은 해당 학생의 경우 정신건강관리에 필요한 사항으로 거부하실 경우 서비스제고에 제한이 있을 수 있음을 알려드립니다. 위 사항을 이해하였으며 개인정보의 목적 외 이용 또는 제공에 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 신 청 인 : (서명)
순천청년마음건강센터 57938 전라남도 순천시 중앙로 226, 4층 (순천시 보건소 옆) ☎061-811-0130 fax 061-811-0136 www.scmindlink.or.kr